Semua produk asuransi kesehatan memiliki limit. Limit menunjukkan batasan manfaat yang dapat diterima oleh peserta asuransi kesehatan. Selama tagihan rumah sakit masih di bawah atau sama dengan angka yang tertera pada limit, peserta dapat pulang dari RS tanpa perlu membayar biaya tambahan. Tapi jika tagihan RS lebih besar dari limit, maka selisihnya harus dilunasi oleh peserta sebelum pulang dari RS.
Berikut ini dijelaskan beberapa macam limit yang dikenal dalam produk asuransi kesehatan, yaitu inner limit, yearly limit, limit kamar, limit per periode rawat inap, limit per ketidakmampuan, dan limit seumur hidup.
- Inner limit
Inner limit artinya limit per item dalam tabel manfaat. Selama tagihan RS untuk item-item manfaat tersebut tidak melebihi limit, maka peserta tidak perlu membayar biaya tambahan. Lebih jelasnya lihat contoh tabel manfaat di bawah ini (angka hanya sekadar contoh, tidak mewakili produk dari asuransi mana pun):
| Kamar | 500.000 |
| ICU | 1.000.000 |
| Kunjungan dokter yang merawat | 200.000 |
| Konsultasi dokter spesialis | 300.000 |
| Pembedahan | 80.000.000 |
| Biaya lain-lain (obat-obatan) | 10.00.000 |
Di Allianz, produk askes yang menggunakan inner limit adalah Allisya Care, Maxi Violet, dan rider HSC+ di unit-link Tapro.
Produk asuransi kesehatan ada juga yang tidak menggunakan inner limit. Artinya, item-item manfaat yang tertera di tabel akan dibayar sesuai tagihan RS (as charge). Contohnya pada tabel di bawah ini:
| Kamar | 500.000 |
| ICU | Sesuai tagihan |
| Kunjungan dokter yang merawat | Sesuai tagihan |
| Konsultasi dokter spesialis | Sesuai tagihan |
| Pembedahan | Sesuai tagihan |
| Biaya lain-lain (obat-obatan) | Sesuai tagihan |
Di Allianz, produk askes yang tidak menggunakan inner limit alias membayar klaim sesuai tagihan adalah SmartMed Premier.
- Yearly limit (Limit Tahunan)
Yearly limit artinya batasan manfaat yang diterima dalam setahun. Jika tagihan RS dalam satu tahun belum melebihi yearly limit, maka pihak asuransi akan membayar semua dengan memperhatikan limit-limit lainnya. Jika tagihan RS sudah melewati yearly limit, maka selisihnya harus dibayar oleh peserta.
Yearly limit bisa terdapat pada askes yang memiliki inner limit, dan ada pula yang digabungkan pada askes tanpa inner limit.
Di bawah ini contoh tabel manfaat askes yang menggunakan yearly limit sekaligus inner limit.
| Kamar | 500.000 |
| ICU | 1.000.000 |
| Kunjungan dokter yang merawat | 200.000 |
| Konsultasi dokter spesialis | 300.000 |
| Pembedahan | 80.000.000 |
| Biaya lain-lain (obat-obatan) | 10.000.000 |
| LIMIT TAHUNAN | 250.000.000 |
Di Allianz, TIDAK TERSEDIA produk askes yang menggunakan inner limit sekaligusyearly limit.
Yearly limit terdapat juga pada askes tanpa inner limit (sesuai tagihan), seperti contoh di bawah:
| Kamar | 500.000 |
| ICU | Sesuai tagihan |
| Kunjungan dokter yang merawat | Sesuai tagihan |
| Konsultasi dokter spesialis | Sesuai tagihan |
| Pembedahan | Sesuai tagihan |
| Biaya lain-lain (obat-obatan) | Sesuai tagihan |
| LIMIT TAHUNAN | 6.000.000.000 |
Di Allianz, SmartMed Premier tegolong produk askes tanpa inner limit dengan yearly limit. Limit tahunan pada SmartMed Premier adalah 6 miliar. Artinya, berapa pun biaya tagihan RS, akan dibayar penuh oleh Allianz selama tidak melebih 6 miliar dalam satu tahun.
Selain itu, asuransi kesehatan ada pula yang tidak menggunakan yearly limit. Artinya, berapa pun jumlah tagihan dalam setahun, akan dibayar penuh selama tidak melebihi jenis limit lainnya.
Contohnya pada tabel di bawah ini:
| Kamar | 500.000 |
| ICU | 1.000.000 |
| Kunjungan dokter yang merawat | 200.000 |
| Konsultasi dokter spesialis | 300.000 |
| Pembedahan | 80.000.000 |
| Biaya lain-lain (obat-obatan) | 10.000.000 |
| LIMIT TAHUNAN | Tidak terbatas |
Tabel di atas menggambarkan manfaat askes tanpa yearly limit namun menggunakaninner limit.
Di Allianz, produk askes tanpa yearly limit namun dengan inner limit adalah Allisya Care, Maxi Violet, dan rider HSC+ di unit-link Tapro.
Sementara itu, sependek pengetahuan penulis, di perusahaan asuransi mana pun tidak ada produk askes yang tanpa inner limit sekaligus tanpa yearly limit.
Limit tahunan juga dapat dilihat pada batasan jumlah hari dalam setahun, seperti pada tabel berikut:
| Kamar | Per hari, maks 180 hari per tahun | 500.000 |
| ICU | Per hari, maks 30 hari per tahun | 1.000.000 |
| Kunjungan dokter yang merawat | Per hari | 200.000 |
| Konsultasi dokter spesialis | Per hari | 300.000 |
| Pembedahan | Per periode rawat inap | 80.000.000 |
| Biaya lain-lain (obat-obatan) | Per periode rawat inap | 10.00.000 |
| Limit tahunan | Tidak terbatas |
Pada tabel di atas, pemakaian kamar dibatasi 180 hari dalam setahun, dan untuk kamar ICU dibatasi 30 hari dalam setahun. Jika lamanya perawatan melebihi 180 hari atau 30 hari untuk ICU, maka selisihnya dibayar sendiri oleh peserta.
- Limit Kamar
Limit kamar menjadi dasar penentuan plan pada semua produk askes. Limit kamar ada yang berdasarkan harga kamar per hari, ada juga yang berdasarkan kelas kamar di rumah sakit.
Limit berdasarkan harga kamar misalnya harga kamar 100 ribu, 500 ribu, 1 juta, 2 juta, dan sebagainya. Di Allianz, semua produk asuransi kesehatan yang disediakan mendasarkan limit kamarnya pada harga kamar.
Limit kamar berdasarkan kelas kamar misalnya kelas 1, kelas 2, kelas 3. Contohnya program JKN dari BPJS. Ada juga yang berdasarkan jumlah orang per kamar, misalnya kelas kamar 1 orang, kelas kamar 2 orang.
Limit kamar ini mengandung konsekuensi ekses klaim jika peserta menempati kamar yang harganya di atas plan.
Untuk askes yang menggunakan inner limit, ekses klaimnya terbatas pada selisih harga kamar, sedangkan untuk manfaat lainnya tetap sesuai limit pada plan yang diambil.
Untuk askes yang tanpa inner limit (sesuai tagihan), ketentuannya berbeda-beda. Penulis menemukan setidaknya tiga jenis ketentuan:
- Ada yang berlaku prorata (proporsional) dengan memperhatikan batas tahunan. Misalnya plan 500 ribu, tapi peserta menempati kamar yang harganya 800 ribu per hari. Maka biaya yang diganti perusahaan asuransi adalah 500/800 dikalikan total tagihan, sedangkan peserta harus membayar sebesar 300/800 dikalikan total tagihan.
- Ada yang tetap ditanggung sesuai tagihan dengan memperhatikan batas tahunan, dan peserta hanya membayar selisih kamar saja.
- Ada yang berlaku inner limit. Contohnya SmartMed Premier.
- Limit Per Periode Rawat Inap
Lihat contoh berikut:
| Kamar | Per hari, maks 180 hari per tahun | 500.000 |
| ICU | Per hari, maks 30 hari per tahun | 1.000.000 |
| Kunjungan dokter yang merawat | Per hari | 200.000 |
| Konsultasi dokter spesialis | Per hari | 300.000 |
| Pembedahan | Per periode rawat inap | 80.000.000 |
| Biaya lain-lain (obat-obatan) | Per periode rawat inap | 10.00.000 |
| Limit tahunan | Tidak terbatas |
Pada tabel di atas, manfaat pembedahan dan biaya lain-lain menggunakan satuan per periode rawat inap (dicetak tebal). Artinya, nilai 80 juta untuk pembedahan dan 10 juta untuk biaya lain-lain berlaku untuk satu periode rawat inap. Jika periode rawat inapnya berbeda, maka limitnya pulih lagi.
Semua produk askes dari Allianz menggunakan satuan per periode rawat inap. Pengertian per periode rawat inap adalah dihitung dari tanggal masuk RS sampai dengan 30 hari dari tanggal keluar RS, dan ini berlaku untuk penyakit yang sama. Jika penyakitnya berbeda, maka tidak perlu menunggu 30 hari.
Contoh: A dirawat karena DBD tanggal 5 sd 10 Maret 2015. Jika pada tanggal 25 Maret 2015 si A masuk RS lagi karena penyakit DBD, maka limitnya meneruskan sisa pemakaian sebelumnya (belum 30 hari, masih dihitung satu periode rawat inap). Jika si A masuk RS lagi tanggal 11 April karena DBD, maka limitnya pulih lagi dari awal (dihitung beda periode rawat inap). Dan jika si A masuk RS tanggal 25 Maret 2015 karena penyakit yang berbeda, misalnya keracunan makanan, limitnya pun pulih lagi dari awal.
- Limit Per Ketidakmampuan
Lihat contoh berikut:
| Kamar | Per hari, maks 180 hari per tahun | 500.000 |
| ICU | Per hari, maks 30 hari per tahun | 1.000.000 |
| Kunjungan dokter yang merawat | Per hari | 200.000 |
| Konsultasi dokter spesialis | Per hari | 300.000 |
| Pembedahan | Per ketidakmampuan | 80.000.000 |
| Biaya lain-lain (obat-obatan) | Per ketidakmampuan | 10.00.000 |
| Limit tahunan | 250.000.000 |
Pada tabel di atas, manfaat pembedahan dan biaya lain-lain menggunakan satuan per ketidakmampuan. Per ketidakmampuan artinya per penyakit atau per kondisi. Dengan kata lain, nilai 80 juta untuk pembedahan dan 10 juta untuk biaya lain-lain berlaku untuk satu penyakit per tahun.
Contoh: A dirawat karena DBD tanggal 5 sd 10 Maret 2015. Ulang tahun polis misalnya 1 Desember 2015. Jika si A dirawat lagi karena DBD sebelum 1 Desember 2015, maka limitnya meneruskan sisa pemakaian sebelumnya. Misal pada perawatan sebelumnya, manfaat obat-obatan telah dipakai sebesar 5 juta, maka pada perawatan selanjutnya karena DBD, limit obat-obatan tinggal 3 juta. Tapi jika si A dirawat karena penyakit yang berbeda, limitnya pulih lagi dari awal (8 juta lagi untuk obat-obatan).
Di Allianz, tidak ada produk asuransi kesehatan yang menggunakan limit per ketidakmampuan.
- Limit Seumur Hidup
Lihat contoh berikut:
| Kamar | Per hari, maks 180 hari per tahun | 500.000 |
| ICU | Per hari, maks 30 hari per tahun | Sesuai tagihan |
| Kunjungan dokter yang merawat | Per hari | Sesuai tagihan |
| Konsultasi dokter spesialis | Per hari | Sesuai tagihan |
| Pembedahan | Per ketidakmampuan | Sesuai tagihan |
| Biaya lain-lain (obat-obatan) | Per ketidakmampuan | Sesuai tagihan |
| Limit tahunan | 250.000.000 | |
| LIMIT SEUMUR HIDUP | 750.000.000 |
Limit seumur hidup artinya batasan manfaat dalam seumur hidup. Setiap pemanfaatan klaim akan dihitung dan diakumulasi tiap tahun hingga menembus angka limit seumur hidup yang ditetapkan. Jika sudah melewati limit tsb, maka manfaat askes berakhir dan tidak bisa diperpanjang lagi.
Sangat jarang askes yang menggunakan limit seumur hidup. Meskipun jarang, ada baiknya anda mengenalinya.
Itulah di antaranya macam-macam limit asuransi kesehatan. Di luar limit-limit tersebut, terdapat sejumlah variasi spesifik yang ditetapkan perusahaan asuransi pada produknya. Satu yang ingin saya sorot, ada produk asuransi kesehatan yang membatasi kunjungan dokter maksimal 1 kunjungan per hari. Dengan demikian, jika dalam sehari ada lebih dari 1 dokter, selebihnya tidak ditanggung meskipun limit biaya dokternya belum habis.
Subscribe to:
Post Comments (Atom)
0 komentar:
Post a Comment